Załącznik nr 1 do Regulaminu
Konkurs 
Kresy – polskie ziemie wschodnie w XX wieku (VII edycja, I edycja ogólnopolska)
dla uczniów szkół podstawowych/szkół ponadpodstawowych/ szkół gimnazjalnych/ szkół ponadgimnazjalnych
w roku szkolnym 2018/2019
FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKOŁY
Nazwa i numer szkoły

Adres szkoły

Telefon szkoły (z kierunkowym)
		
E-mail szkoły
		
Imię i nazwisko dyrektora szkoły
		
Liczba uczniów zgłoszonych do udziału 
w konkursie		
Imię i nazwisko koordynatora konkursu / opiekuna naukowego
		
Kontakt do koordynatora konkursu/ opiekuna naukowego (tel.; e-mail)

 
……………….                                                        ………………
 (podpis koordynatora/
opiekuna naukowego)                  			             (podpis dyrektora szkoły)

Oświadczam, że zapoznałem/-łam się z treścią Regulaminu konkursu  „Kresy – polskie ziemie wschodnie w XX wieku (VII edycja, I edycja ogólnopolska)” organizowanego przez Instytut Pamięci Narodowej – Komisję Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowej Polskiemu z siedzibą pod adresem: 02-675, Warszawa, ul. Wołoska 7, a także w pełni akceptuję jego treść. 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów związanych 
z organizacją i przebiegiem konkursu „Kresy – polskie ziemie wschodnie w XX wieku (VII edycja, I edycja ogólnopolska)”, zamieszczonych w formularzu zgłoszenia szkoły.

Czy zgadza się Pani/Pan na przetwarzanie wizerunku w przypadku uczestnictwa w gali finałowej konkursu, w celu zamieszczenia relacji z gali wręczania nagród na stronach internetowych organizatora, mediach i oficjalnych profilach w mediach społecznościowych organizatora?
 TAK	 NIE

Czy zgadza się Pani/Pan na przetwarzanie danych osobowych podczas wykorzystania pracy konkursowej przez organizatora, w tym prezentowania prac konkursowych w prasie, telewizji, na stronach internetowych organizatora, mediach i oficjalnych profilach w mediach społecznościowych  organizatora?
 TAK	 NIE

Obowiązek informacyjny
Pozyskane Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celach:
a.	zgłoszenia ucznia do udziału w konkursie „Kresy – polskie ziemie wschodnie w XX wieku (VII edycja, I edycja ogólnopolska)”;
b.	publikacji wizerunku w celu zamieszczenia relacji z gali wręczania nagród na stronach internetowych organizatora, mediach i oficjalnych profilach w mediach społecznościowych organizatora, w przypadku wyrażenia zgody;
c.	wykorzystania pracy konkursowej przez organizatora, w tym prezentowanie prac konkursowych w prasie, telewizji, na stronach internetowych organizatora, mediach i oficjalnych profilach w mediach społecznościowych organizatora, w przypadku wyrażenia zgody.

Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. a, c, e rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie 
o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1) - dalej RODO, tj. zgoda osoby, której dane dotyczą oraz wypełnienie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze - 
art. 53 pkt. 5 ustawy o Instytucie Pamięci Narodowej – Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu, wykonywanie zadań w interesie publicznym – archiwizacja.

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezes Instytutu Pamięci Narodowej – Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu, z siedzibą w Warszawie, adres: ul. Wołoska 7, 02-675 Warszawa. Administrator danych osobowych zapewni odpowiednie technologiczne, fizyczne, administracyjne i proceduralne środki ochrony danych, w celu ochrony i zapewnienia poufności, poprawności i dostępności przetwarzanych danych osobowych, jak również ochrony przed nieuprawnionym wykorzystaniem lub nieuprawnionym dostępem do danych osobowych oraz ochrony przed naruszeniem bezpieczeństwa danych osobowych.

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w IPN-KŚZpNP: inspektorochronydanych@ipn.gov.pl, adres do korespondencji: ul. Wołoska 7, 02-675 Warszawa, z dopiskiem: Inspektor Ochrony Danych, tel. 22 581-85-11.

Odbiorcami danych osobowych mogą być upoważnione przez Administratora danych podmioty oraz podmioty, które mają prawo do wglądu na mocy odrębnych przepisów prawa.

Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez czas niezbędny do przeprowadzenia konkursu, do momentu zakończenia publikacji na stronach internetowych organizatora, mediach i oficjalnych profilach w mediach społecznościowych organizatora, a następnie w związku z realizacją obowiązku archiwizacyjnego. Po upływie tego okresu dane osobowe zostaną usunięte.

Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści danych osobowych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo przenoszenia danych.

Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO.

W każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem.

 
     ................................................              .........................................................................................
            (miejscowość, data)                                (czytelny podpis koordynatora/opiekuna naukowego/                                                                                                                                                                   dyrektora szkoły*)